頭痛與腦部影像學檢查 | 博田國際醫院健康管理中心

頭痛基本觀念與常見分類

頭痛為什麼這麼常見

頭痛是最常見的神經症狀之一，一生中幾乎每個人都會遇到好幾次。多數頭痛雖然很不舒服，卻不代表一定有大病。常見原因包括壓力大、睡眠不好、用眼過度、姿勢不良等。也有一部分頭痛與腦部或全身疾病有關，需要特別注意。先了解頭痛種類，才有辦法找到正確方向來處理。

原發性頭痛

原發性頭痛指的是頭痛本身就是主要疾病，背後沒有其他明確的結構問題，例如腦腫瘤或感染等。最常見的三大類原發性頭痛是偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛，這些都在國際頭痛疾病分類第三版（ICHD-3）中有清楚定義。(Ichd-3)原發性頭痛通常不會危及生命，但可能常常發作，讓工作與學習受到影響。穩定控制發作頻率與強度，是長期照護的重點。

續發性頭痛

續發性頭痛是因為其他疾病或狀況而出現的頭痛，例如顱內出血、腦膜炎、頭部外傷、血管疾病、藥物使用或戒斷等。國際頭痛分類中，續發性頭痛的診斷通常需要同時找到頭痛與可解釋的病因，並且兩者在時間上有明顯關聯。(Ichd-3)續發性頭痛有些很輕微，有些卻關係到生命安全，所以一旦出現危險信號，就需要由醫師評估是否有嚴重病變。早期認出續發性頭痛，有助於及時治療原本的疾病。

ICHD-3 頭痛分類簡介

ICHD-3 是國際頭痛學會提出的標準分類系統，將所有已知頭痛分成原發性、續發性，以及神經痛和其他頭部疼痛等大類。(International Headache Society)這套系統會根據頭痛的頻率、持續時間、部位、疼痛性質和伴隨症狀，訂出清楚的診斷條件。台灣也有繁體中文版，方便醫師與病人溝通與學習。透過一致的分類標準，醫師之間比較容易交換資訊並設計研究，也能讓治療建議更有依據。

什麼情況需要留意頭痛型態改變

如果頭痛原本只是偶爾發作，後來變成幾乎每天痛，或是疼痛明顯加重，就需要提高警覺。頭痛的位置、性質或伴隨症狀突然改變，例如從鈍痛變成劇烈爆裂痛，也是一個警訊。頭痛若開始伴隨噁心、嘔吐、走路不穩、說話不清楚或視力變差，更需要儘速就醫。醫師會評估是否只是原發性頭痛惡化，或是已經出現續發性頭痛的可能。及早注意這些變化，有助於避免延誤診斷。

頭痛危險信號與 SNOOP 口訣

什麼是頭痛危險信號

頭痛危險信號是指一些特別的症狀或病史，暗示頭痛背後可能藏著續發性疾病。研究與指引提出多項「紅旗」（red flags），例如新出現的神經學異常、免疫功能低下、癌症病史、突然劇痛或模式明顯改變等。(PMC)這些紅旗並不代表一定有嚴重疾病，但代表需要更仔細檢查，常常會建議安排影像學或其他檢驗。若能善用紅旗概念，就能在不過度檢查的情況下，挑出真正需要緊急處理的患者。

SNOOP 口訣簡單說明

臨床上常用 SNOOP 或 SNOOP4 來幫忙記頭痛的紅旗。S 代表 systemic，全身症狀或系統性疾病，例如發燒、體重減輕、癌症或感染病史；N 代表 neurologic，有新的神經學異常，例如癲癇、肢體無力或意識改變。第一個 O 代表 onset，突然發生的劇烈頭痛；第二個 O 代表 older，在年紀較大才出現的新頭痛，特別是 50 歲之後。P 則提醒要注意 pattern 或 progression，也就是頭痛的型態或頻率逐漸惡化。(American Headache Society)

雷擊頭痛的特徵

雷擊頭痛是紅旗中的紅旗，指的是在不到一分鐘內就達到最劇烈程度的突發頭痛，常被形容像被重擊或雷打到一樣。這種頭痛可能和蜘蛛網膜下腔出血、顱內血管破裂或可逆性腦血管收縮症候群等嚴重血管疾病有關。(BMJ)國際與各國急診指引都強調，出現雷擊頭痛時需要視為醫療急症，通常要儘快安排頭部 CT 或其他檢查。即使第一次檢查正常，若懷疑度仍高，醫師也可能進一步安排 CT angiography 或腰椎穿刺來排除蜘蛛網膜下腔出血。(PubMed)

發燒合併頭痛要注意什麼

頭痛加上發燒時，除了感冒或上呼吸道感染，也要考慮顱內感染的可能，例如腦膜炎或腦炎。若出現噁心、嘔吐、怕光、頸部僵硬、意識變化或抽搐，就屬於重要紅旗。(PMC)在這種情況下，醫師可能會安排血液檢查、腰椎穿刺及影像學檢查來找出原因。及早診斷感染性疾病，能明顯降低後遺症與死亡風險。若本身有免疫低下或長期使用類固醇，發燒合併頭痛更需要提高警覺。

哪些族群出現新頭痛更要警覺

年齡超過 50 歲才出現的新頭痛，比較容易與顳動脈炎、腫瘤或血管疾病有關，因此需要較完整的檢查。(practicalneurology.com)有癌症病史、免疫缺陷、愛滋病、凝血功能異常或懷孕、產後的族群，若出現新型態嚴重頭痛，通常會被視為高風險。兒童若有持續頭痛合併嘔吐、早晨較嚴重或神經學異常，也是各國指引中特別提出要早期轉診評估的情況。(NICE)對這些族群而言，寧可提早檢查，也不要忽略可能的續發性病因。

常見原發性頭痛種類

偏頭痛的典型表現

偏頭痛通常是中度到重度的搏動性頭痛，常見為單側，但也可以雙側。發作時體力活動通常會讓頭痛更嚴重，例如爬樓梯或快走。常伴隨噁心、嘔吐、怕光、怕吵，其中至少一項很常見，是診斷的重要線索。ICHD-3 對偏頭痛的發作時間、頻率與症狀有明確標準，幫助醫師與患者分辨與其他頭痛的差異。(Ichd-3)

有預兆的偏頭痛

有些偏頭痛會在頭痛前出現「預兆」（aura），常見為視野出現閃光、鋸齒狀線條、黑影或視野變模糊，也可能是說話困難、肢體刺麻或無力。這些症狀通常在 5 到 60 分鐘內出現並緩解，接著才進入典型頭痛期。ICHD-3 針對有預兆偏頭痛訂出詳細條件，以區分和暫時性腦缺血發作等疾病。(Ichd-3)若預兆型態與以往不同、時間拉得很長或伴隨嚴重神經學缺損，醫師會評估是否需要安排影像檢查。

緊張型頭痛的感覺

緊張型頭痛是最常見的原發性頭痛，多半為雙側、壓迫感或緊箍感，像是頭上被綁一圈帶子。疼痛強度通常是輕到中等，不會因為走路或輕微活動大幅加重。大部分病例不會同時有明顯噁心或嘔吐，但可能對光或聲音稍微敏感。(Ichd-3)緊張型頭痛常和壓力、姿勢不良、用眼過度或睡眠不足有關，改善生活型態與放鬆訓練往往有幫助。

叢集性頭痛與三叉自律神經頭痛

叢集性頭痛是一種非常劇烈的單側頭痛，疼痛集中在眼眶、眼眶上方或太陽穴區域，每次發作約 15 到 180 分鐘。常伴隨同側流淚、結膜充血、鼻塞或流鼻水、眼瞼下垂或水腫等自律神經症狀。(Ichd-3)發作常呈「叢集」模式，在一段期間內幾乎每天固定時間發作，之後又可能完全緩解。三叉自律神經頭痛還包含其他較少見亞型，但都具有類似的單側劇痛加上明顯自律神經變化。

小朋友和青少年的原發性頭痛

兒童與青少年的偏頭痛與成人有些不同，疼痛位置比較常是雙側，而且發作時間可以比較短。部分孩子會以噁心、嘔吐或腹痛為主，這類情況在 ICHD-3 中有特別分類。(PMC)緊張型頭痛在學齡期也很常見，與課業壓力、睡眠不足或長時間使用 3C 產品有關。因為年紀較小，表達能力有限，家長與老師若發現孩子常喊頭痛或行為改變，建議由小兒科或神經科醫師評估。

常見續發性頭痛原因

頭部與頸部外傷後的頭痛

頭部或頸部受傷後，頭痛是非常常見的症狀，包含輕微腦震盪到較嚴重的頭部外傷。診斷上會根據頭痛與外傷發生的時間關係，通常要求在外傷後七天內出現。若頭痛在三個月內逐漸好轉，屬於急性創傷後頭痛；如果持續超過三個月，則可稱為持續性創傷後頭痛。(Ichd-3)醫師會特別注意是否合併意識改變、嘔吐、抽搐或神經學缺損，來判斷是否需要急診影像檢查。

感染相關的頭痛

感染引起的頭痛可以來自全身感染，例如重感冒、流感，也可以來自顱內感染，例如腦膜炎、腦炎或腦膿瘍。當頭痛合併發燒、噁心、嘔吐、怕光、頸部僵硬或精神狀態改變時，就需要懷疑顱內感染。(PMC)免疫低下、長期使用免疫抑制藥物或愛滋感染者，發生這類頭痛時特別需要快速處理。診斷上常會安排血液檢查、影像學檢查以及腰椎穿刺來確認。

血管性頭痛與腦出血

某些頭痛與腦部血管疾病有關，例如蜘蛛網膜下腔出血、腦出血、血管夾層或可逆性腦血管收縮症候群等。蜘蛛網膜下腔出血最典型的表現就是雷擊頭痛，往往是突然而來的最劇烈頭痛，有時還會合併噁心、嘔吐、頸部僵硬或意識不清。(clinicalradiologyonline.net)近年的指引指出，對疑似蜘蛛網膜下腔出血患者，如果在發作後 6 小時內做的非顯影頭部 CT 正常，其排除出血的能力相當高；若超過 6 小時或懷疑仍高，可能會安排腰椎穿刺或血管影像檢查。(PubMed)

藥物過度使用頭痛 MOH

藥物過度使用頭痛（Medication-Overuse Headache, MOH）是一種因為止痛藥吃太頻繁而造成的續發性頭痛，常見於原本就有偏頭痛或緊張型頭痛的人。ICHD-3 定義中，若急性頭痛藥物連續使用超過三個月，使用天數每月達到或超過 10 天（例如 triptan、麥角胺、鴉片類）或 15 天（例如一般止痛藥），就要懷疑 MOH。(Ichd-3)研究指出，藥物過度使用會讓頭痛從偶發變成幾乎天天痛，形成惡性循環。治療重點在於減少或停止過度使用的藥物，並搭配預防性用藥與生活調整。(國家生物技術信息中心)

其他像高血壓、視力問題造成的頭痛

有些續發性頭痛來自全身疾病，例如嚴重未控制的高血壓、血壓突然飆高的高血壓急症，可能會以頭痛合併視力模糊或神經學症狀呈現。長期未矯正的屈光不正、青光眼發作或長時間用眼過度，也可能造成眼睛疲勞與額頭悶痛。部分內分泌疾病、睡眠呼吸中止症或貧血，也可能以頭痛為其中一個症狀。(PMC)因此在評估頭痛時，醫師常會一併檢查看看血壓、視力、睡眠與其他慢性病控制情形。

頭痛診斷流程與醫師會問什麼

問診中常見的關鍵問題

頭痛診斷很大一部分依靠詳細問診，醫師會詢問第一次發作的時間、每次持續多久、是一側還是兩側、疼痛是跳痛還是壓迫感。也會詢問是否會噁心、嘔吐、怕光、怕吵，或是在月經、壓力、睡眠不足後特別容易發作。(Ichd-3)問診時常會比對現在的頭痛與以往有何不同，以評估是否有紅旗。透過這些簡單但重要的問題，多數原發性頭痛就能被初步分類。

頭痛日記可以記些什麼

頭痛日記是一個實用又便宜的工具，ICHD-3 和多國指引都建議使用。(Ichd-3)日記中可以記錄每次頭痛的日期、時間、持續多久、痛的部位與感覺，以及有沒有噁心、怕光或怕吵。也可以記錄當天睡眠、壓力、月經週期、咖啡因攝取和有沒有使用止痛藥。這些資料能幫助醫師更清楚了解頭痛型態，也能讓患者自己看出誘發因素與治療效果。

神經學與理學檢查的重點

理學檢查會先測量血壓、體溫，觀察意識狀態，再評估腦神經、肌力、感覺、反射和步態。若有視力模糊或視野問題，也會檢查眼底，看看是否有顱內壓升高的跡象。(practicalneurology.com)簡單的神經學檢查，就能初步分辨是否存在局部神經學缺損，幫助判斷是原發性頭痛還是續發性頭痛可能較高。檢查結果若完全正常，而頭痛型態符合偏頭痛或緊張型頭痛，通常較少需要立即安排影像學檢查。

何時考慮抽血或其他檢查

如果頭痛合併發燒、體重減輕或懷疑全身性疾病，醫師可能會安排抽血，檢查看看發炎指標、血球計數、電解質或肝腎功能。有些情況下會檢查紅血球沉降速率或 C 反應蛋白，以評估顳動脈炎等疾病。(PMC)在擔心蜘蛛網膜下腔出血或顱內感染時，腰椎穿刺可以協助分析腦脊髓液，找出血液或感染的證據。檢查選擇會依照紅旗的多寡與臨床判斷來調整。

兒童與孕婦頭痛診斷的特別考量

兒童出現頭痛時，醫師會特別關注是否影響學校表現、睡眠與活動，並檢查身高體重成長與神經發展狀況。若合併嘔吐、清晨較嚴重或神經學異常，會儘速轉介進一步檢查。(NICE)孕期頭痛則需要同時考慮妊娠高血壓、子癲前症、靜脈竇血栓等特殊狀況，選擇檢查時也要兼顧胎兒安全。藥物選擇上，孕婦與哺乳婦女也會有不同的安全考量，需要依專業建議調整。

影像學檢查與後續處理

什麼情況需要做 CT

頭部 CT（電腦斷層）最大的優點是速度快、在急診容易取得，因此在懷疑腦出血、急性中風或嚴重頭部外傷時非常重要。急性雷擊頭痛、突然出現的神經學缺損、頭部外傷後意識改變等情況，多數指引都會建議優先安排 CT。(ScienceDirect)在資源有限或需要快速決策的地點，CT 常是第一線的影像工具。不過 CT 有輻射曝露，因此不會單純為了「安心」就隨便安排。

什麼情況比較適合做 MRI

腦部 MRI（磁振造影）沒有輻射，對軟組織對比度高，因此對腦腫瘤、部分血管病變、慢性頭痛的結構性原因特別有幫助。在沒有急性紅旗、但頭痛型態不典型或長期難以解釋時，醫師較常考慮安排 MRI。(NPS Australia)MRI 檢查時間較長、價格較高，也不適合有某些金屬植入物或嚴重幽閉恐懼的人。選擇 MRI 或 CT，會依照病情緊急程度、懷疑的病因與檢查可近性來決定。

雷擊頭痛的急診檢查步驟概念

對雷擊頭痛，第一步通常是儘快做非顯影頭部 CT，以排除蜘蛛網膜下腔出血等致命原因。如果在發作後 6 小時內做的 CT 完全正常，最新研究與指引顯示排除蜘蛛網膜下腔出血的機率很高。(PubMed)若超過 6 小時、影像品質不佳或臨床懷疑仍強，常見做法是安排腰椎穿刺或血管影像（如 CT angiography）來尋找出血或動脈瘤。(BMJ)急診醫療團隊會依照當地指引與患者狀況，設計最合適的檢查流程。

檢查結果正常但頭痛還在時的下一步

有時候影像和血液檢查都看起來正常，但頭痛依舊反覆來訪，這時就要回到原發性頭痛的診斷與長期管理。醫師會根據 ICHD-3 的分類，再次確認是否符合偏頭痛、緊張型頭痛或其他原發性頭痛的條件。(Ichd-3)接下來可能會討論預防性用藥、急性期用藥的使用原則，以及如何避免藥物過度使用頭痛。定期追蹤與調整，可以慢慢改善生活品質。

日常生活中減少頭痛發作的小技巧

良好的生活習慣是減少頭痛發作的重要基礎，包括規律作息、足夠睡眠、適度運動與均衡飲食。偏頭痛患者常見誘發因子有睡眠忽多忽少、咖啡因突然增加或減少、久坐盯螢幕、天氣劇變或某些食物，善用頭痛日記可以幫忙找出個人誘因。(NPS Australia)長期頭痛者應避免自行頻繁使用止痛藥，以免演變成 MOH。當頭痛型態改變或出現紅旗時，及早尋求專業評估，往往比一味增加藥量更安全。