2025年美國心臟協會(AHA)高級心臟血管救命術(ACLS)指南

1.0 簡介

本文件旨在為執業醫療保健專業人員提供一份清晰、簡潔的摘要，重點介紹2025年美國心臟協會(AHA)高級心臟血管救命術(ACLS)指南相較於2020年版本的最重大變化。

隨著復甦科學的持續演進，新版指南整合了最新的臨床試驗證據與專家共識，對多個關鍵領域進行了精煉與更新。

本摘要將聚焦於對臨床實踐具有直接影響的更新，從核心復甦技術到藥物治療、高級呼吸道管理，乃至瀕臨心跳停止(peri-arrest)的處置與系統層級的考量。

後續章節將依臨床流程深入剖析各項修訂，首先從構成復甦基石的核心技術變革開始探討。

2.0 核心復甦要項：電擊治療與CPR輔助措施之更新

高品質的心肺復甦(CPR)與及時有效的電擊治療是ACLS的基石。2025年的指南對此領域提出了更精細化的建議，旨在處理最棘手的臨床情境並整合新興技術，以提升復甦成功率。

2.1 電擊治療策略 (Defibrillation Strategies)

2025年指南對特定臨床情境下的電擊治療策略提供了更明確的立場與建議。

2.1.1 頑固性心室顫動 (Refractory Ventricular Fibrillation)

針對傳統電擊無效的頑固性心室顫動，指南澄清了兩種新興策略的立場，並強調了其背後複雜的病理生理學：

  • 向量改變(VC)與雙重序列性去顫(DSD)之角色： 明確指出，對於經過連續3次或以上標準電擊後仍持續存在的心室顫動/無脈搏心室頻脈(VF/pVT)的成人，向量改變去顫(Vector Change defibrillation, VC)與雙重序列性去顫(Double Sequential Defibrillation, DSD)的有效性尚未被證實。
  • 臨床應用的 nuance： 指南進一步解釋，電擊後持續的VF/pVT，多數情況（約80%）是因電擊成功後心室顫動復發，而非真正的電擊失敗。DSD等策略的潛在益處可能僅限於少數真實電擊失敗（即持續性VF）的案例。鑑於此一重要區別，指南鼓勵對這些技術進行更嚴謹的研究，以確定其潛在效益。

2.1.2 心房顫動/撲動之心律整流 (Cardioversion for Atrial Fibrillation/Flutter)

為提高首次電擊成功率並簡化流程，指南提出了一項基於最新證據的重大實踐變更：

對於使用雙相波去顫器為成人心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)進行同步心律整流時，初始電擊能量設定至少200焦耳(J) 是合理的。

此項建議源於多項大型試驗及統合分析，結果顯示較高的初始能量（≥200J）能達到超過90%的首次電擊成功率，從而減少重複電擊的需求、縮短麻醉時間，且未增加相關風險。

2.2 CPR 輔助措施 (CPR Adjuncts)

指南對近年來備受關注的CPR輔助措施，根據現有證據設定了明確的應用界線。

2.2.1 頭高位 CPR (Head-Up CPR)

2025年指南不建議在臨床試驗環境之外，對成人心跳停止病人常規使用頭高位CPR。目前的觀察性研究存在顯著的方法學局限，尚無足夠高品質的證據支持其常規應用。

2.2.2 床邊即時超音波 (Point-of-Care Ultrasound – POCUS)

POCUS在心跳停止期間的應用，指南給予了有條件的考量：

由經驗豐富的專業人員在心跳停止期間使用POCUS以診斷可逆轉的原因或許可被考慮，但必須滿足一個嚴格前提：不能因此中斷胸部按壓等關鍵復甦措施。

任何可能延長按壓中斷時間的操作都可能抵銷POCUS帶來的潛在診斷益處。

這些對物理性介入措施的更新，反映了指南對證據品質的嚴格要求。接下來，我們將探討同樣基於最新證據所修訂的藥物治療與血管通路策略。

3.0 藥物治療與血管通路之修訂

藥物治療與血管通路是ACLS流程中的關鍵環節。2025年指南根據最新的大型臨床試驗結果，對其優先順序與應用時機進行了重要調整，以期最大化治療效益，並避免潛在的無效或有害介入。

3.1 血管通路建立 (Vascular Access)

根據多項大型隨機對照試驗的結果，指南更新了血管通路的建立層級，以反映最新的臨床效益數據：

  1. 靜脈(IV)通路優先： 強調專業醫護人員應首先嘗試為成人心跳停止病人建立靜脈(IV)管路以給予藥物。
  2. 骨內(IO)通路為替代方案： 說明若初次嘗試建立IV管路失敗或不可行，建立骨內(IO)管路是合理的替代選擇。

最新證據顯示，雖然兩者在出院存活率上無顯著差異，但與IO通路相比，IV通路在達到持續性自發循環恢復(ROSC)的機率上略高，故確立了IV優先的原則。

3.2 血管升壓藥物 (Vasopressor Medications)

腎上腺素(Epinephrine)的角色維持不變，但其給藥時機根據初始心律進行了更精細的區分，以平衡其血管收縮效益與對心肌的潛在影響。

3.2.1 腎上腺素給藥時機 (Epinephrine Timing)

  • 不可電擊心律 (Nonshockable Rhythm)： 對於心搏停止(Asystole)或無脈搏電氣活動(PEA)的病人，應盡快給予腎上腺素，以提高冠狀動脈灌注壓。
  • 可電擊心律 (Shockable Rhythm)： 對於心室顫動(VF)或無脈搏心室頻脈(pVT)的病人，應在初步去顫電擊嘗試失敗後才給予腎上腺素，以優先保障高品質CPR與早期電擊這兩項最關鍵的介入措施。

3.2.2 Vasopressin 的角色

指南重申，無論是單獨使用Vasopressin，還是與腎上腺素合併使用，相較於單獨使用腎上腺素，並無額外益處。

3.3 抗心律不整及其他藥物 (Antiarrhythmic and Other Medications)

對於去顫無效的VF/pVT，或可考慮使用Amiodarone或Lidocaine。同時，指南基於缺乏效益證據甚至潛在危害的考量，明確指出常規給予鈣劑、碳酸氫鈉(sodium bicarbonate)和鎂劑已不再被建議。然而，這些藥物在特定情況下（如高血鉀症或特定毒物過量）仍扮演關鍵角色，相關指引詳見於特殊情境章節。此外，類固醇等其他藥物的效益仍處於不確定狀態，不建議常規使用。

在明確了藥物使用的優先次序後，指南接著對同樣重要的呼吸支持策略——高級呼吸道管理，提出了更具彈性的建議。

4.0 高級呼吸道管理之演進

2025年指南在高級呼吸道管理上，從過去「一體適用」的模式，轉向更加強調依賴醫療系統能力與臨床醫師熟練度的決策模式，體現了更務實的臨床導向。

4.1 裝置選擇：因地制宜 (Device Selection: System-Dependent)

指南建議，高級呼吸道裝置的選擇應根據醫療系統的具體情境而定，以最大化首次成功率並減少併發症：

醫療系統情境 (System Context)建議 (Recommendation)
插管成功率低或訓練機會有限使用聲門上呼吸道(SGA) 是可接受的策略。
插管成功率高或具備最佳訓練機會使用聲門上呼吸道(SGA)或氣管內管(ETI) 均可。

此項更新賦予臨床單位更大的靈活性，鼓勵其根據自身團隊的熟練度與成功率，選擇最適合的工具。

4.2 置放時機與確認 (Placement Timing and Confirmation)

指南對高級呼吸道的置放時機與確認方法，提出了兩項核心原則：

  • 避免中斷CPR： 強調如果高級呼吸道的置放會中斷胸部按壓，專業醫護人員應將其延後，直到病人對初步CPR與電擊無反應或恢復自發性循環(ROSC)後再執行。
  • 確認放置的黃金標準： 指出除了臨床評估外，連續波形二氧化碳圖(continuous waveform capnography) 是確認和監測氣管內管位置最可靠的方法。

處理完心跳停止期間的關鍵介入後，指南將焦點轉向瀕臨心跳停止狀態下心律不整的管理。

5.0 瀕臨心跳停止(Peri-Arrest)心律不整管理

2025年指南在處理瀕臨心跳停止的心律不整時，強調需快速評估臨床穩定性，並區分心律不整是導致病情不穩的「原因」還是「表現」，以指導最恰當的治療策略。

5.1 心搏過速 (Tachycardia)

針對寬廣複雜波心搏過速(wide-complex tachycardia)，指南更新了處理原則。強調對於血行動力學不穩定的病人，立即同步心律整流是關鍵。同時，指南特別提出一項重要的禁忌，以避免潛在的嚴重不良事件：

對於寬廣複雜波心搏過速，不應給予Verapamil和Diltiazem等鈣離子通道阻斷劑。

這類藥物可能導致血壓急遽下降，甚至引發心跳停止。

5.2 心搏過緩 (Bradycardia)

指南為血行動力學不穩定的心搏過緩提供了清晰的階梯式治療路徑：

評估與處理可逆轉原因 -> Atropine -> (若無效) 暫時性經皮心律調節 或 升壓劑(如Epinephrine, Dopamine)滴注 -> 專家會診 與 經靜脈心律調節

此流程強調了從藥物到電氣治療的逐步升級策略，並在考慮侵入性治療前納入專家會診，為臨床決策提供了明確指引。

從如何治療到何時停止治療，指南也對終止復甦的決策提供了更精細的指導。

6.0 終止復甦(TOR)決策之精煉

2025年指南提供更精細且基於執業範圍的院外終止復甦(Termination of Resuscitation, TOR)規則，旨在為緊急醫療服務(EMS)人員提供循證依據，以作出兼顧倫理與資源效益的困難決策。

6.1 依EMS執業範圍劃分之規則 (Rules by EMS Scope of Practice)

指南根據EMS系統的配置，區分了三種不同的TOR規則：

  • BLS TOR 規則： 適用於僅有基礎救命術(BLS)專業人員的系統。
  • ALS TOR 規則： 適用於高級救命術(ALS)專業人員。
  • 通用TOR (UTOR) 規則： 適用於同時具備BLS與ALS人員的分級反應EMS系統。

這種劃分使得不同層級的EMS系統都能有符合其能力的循證決策工具。

6.2 吐氣末二氧化碳(ETCO₂)的角色

指南對ETCO₂在TOR決策中的應用給予了重要澄清，強調其輔助角色而非決定性地位：

吐氣末二氧化碳(ETCO₂)的數值不應被單獨用來作為終止復甦的唯一指標。

對於已插管的病人，在經過20分鐘的ALS復甦後，若ETCO₂持續低於10 mmHg，可作為多模式評估方法（a multimodal approach）中的一個考量因素，但絕不能是唯一的決定性指標。

當復甦成功時，指南將視野從急救現場擴展到成功復甦後的照護以及更宏觀的系統層面。

7.0 心跳停止後照護與系統層級更新

2025年指南的一大特色是將關注範圍從急救現場顯著擴展至心跳停止後的連續性照護與整個復甦體系的優化，體現了對長期預後與健康公平性的重視。

7.1 心跳停止後照護 (Post-Cardiac Arrest Care)

指南對心跳停止後照護的多個方面進行了更新與擴展：

  • 目標體溫管理(TTM)預防發燒。
  • 初始血液動力學目標的調整，建議維持最低平均動脈壓(MAP)至少65 mmHg。
  • 更精細的神經功能預後評估，包括納入進階神經監測與肌抽搐(myoclonus)的管理，並區分良好與不良預後的預測因子。
  • 擴展了關於存活者照護與器官捐贈的建議，強調復原過程的長期支持。

7.2 復甦教育與照護體系 (Resuscitation Education & Systems of Care)

指南強調，提升復甦成功率不僅依賴臨床技術，更需要強大的教育體系與公平的照護系統。

  • 教育創新： 引入新的教育建議，如在訓練中使用回饋裝置、快速循環刻意練習(rapid-cycle deliberate practice)遊戲化學習，以提升學習效果與技能維持。
  • 健康公平性： 強調需辨識並解決在CPR訓練可及性與復甦結果中存在的差異性，針對特定族群定向開展客製化訓練。
  • 倫理考量： 新增了關於復甦倫理的深度探討章節，強調應積極解決健康方面社會決定因素中的不平等現象，以消除心跳停止照護中的差異。

8.0 結論

2025年AHA ACLS指南的更新，深刻體現了復甦醫學正朝向一個更精準、個人化且基於系統的照護模式演進。從對頑固性心室顫動等特定挑戰的審慎評估，到根據醫療系統能力調整高級呼吸道策略，再到對健康公平性與存活者長期福祉的深切關注，新版指南為臨床工作者提供了基於最新證據的實用工具。


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