大腸黏膜下腫塊常見類型
為何在內視鏡下像隆起
大腸黏膜下腫塊指的是病灶主要藏在黏膜下面的層次，表面黏膜可能還是平整或只輕微改變。
內視鏡看到的是一個「頂起來」的隆起，好比桌布底下有小球。
因為來源層不同，觸感、顏色與按壓反應都會不一樣，這些線索能幫助初步判斷。
大腸脂肪瘤
脂肪瘤是最常見的良性黏膜下病灶，成分就像柔軟的油脂。
按壓時常會出現「枕頭般會陷下去」的感覺，顏色偏黃、表面光滑。
多數沒有症狀，但長得很大時可能造成腹痛、出血或腸套疊，需要評估是否移除。
大腸平滑肌瘤與平滑肌肉瘤
平滑肌瘤是來自肌層的良性腫瘤，通常邊界規則、成長緩慢。
平滑肌肉瘤則是惡性，較少見但可能快速變大或引起出血與痛感。
影像學與病理切片能幫助分辨，必要時以完整切除確保安全。
胃腸道基質瘤（GIST）
GIST 在大腸較少見，但一旦出現需要謹慎處理。
症狀可能是無聲無息，也可能以出血或隱約腹痛表現。
確診依賴病理切片與免疫染色，並依大小、分裂指數與位置來決定切除與後續治療。
大腸神經內分泌腫瘤（NET，類癌）
大腸 NET 比直腸或小腸少見，預後也因位置與分化程度而異。
小病灶可能在例行內視鏡中意外被發現，也可能因出血或腹痛就醫。
確診後會依分期決定治療，包括內視鏡或外科切除，必要時評估全身治療。
發炎性纖維性息肉
這是良性且少見的增生性病變，外觀可像黏膜下腫塊。
因為影像與內視鏡表面不典型，容易與其他腫瘤混淆。
切下來做病理切片後，才能與 GIST 或其他間質性腫瘤確實區分。
顆粒細胞瘤
顆粒細胞瘤多為良性，生長緩慢，常在檢查時偶然發現。
外觀是小小的隆起，表面黏膜大多完整。
若影像或切片顯示低風險，可規劃追蹤；若有症狀或不典型表現，再討論切除。
大腸重複囊腫
重複囊腫屬先天性結構，像是平行存在的一段囊狀腸管。
多半無症狀，但長大後可能造成腸道狹窄或感染。
影像學（如 CT/MRI）能看見囊性特徵，治療依症狀與位置而定。
症狀與沒有症狀
許多黏膜下腫塊沒有任何感覺，只在健檢或篩檢時被發現。
出現症狀時，最常見是腹痛、便血或排便型態改變。
症狀的有無不能單獨判斷良惡，仍需結合影像與病理切片評估。
何時只是觀察即可
小型、外觀典型且低風險的病灶，可在醫療團隊評估後安排定期追蹤。
追蹤重點是大小是否改變、表面是否潰瘍或出血，以及影像層次是否穩定。
只要出現任何進展或不典型特徵，策略就會轉向處理。
鑑別惡性與轉移性病變
大腸腺癌的黏膜下樣表現
部分大腸腺癌會以黏膜下隆起的樣子登場，讓人以為是良性腫塊。
表面黏膜可能看來還好，但底下已經有深層侵犯。
遇到這種情形，應以病理切片確認深度與風險因子，必要時安排外科治療。
原發性大腸淋巴瘤
大腸淋巴瘤能長成團塊或瀰漫增厚，內視鏡下容易與其他腫塊混淆。
確診仰賴病理切片與免疫表現型，治療以化學治療為主。
除非出現穿孔、阻塞或大量出血，手術多半不是第一線。
黑色素瘤與其他轉移
黑色素瘤、乳癌、肺癌等都可能轉移到大腸，形成黏膜下樣病灶。
這些轉移的外觀多變，單靠肉眼難以辨識。
病理切片與全身病史一起對照，才能做出正確判斷並安排全身治療。
快速長大與不規則邊界
短時間明顯變大、表面潰瘍、邊界鋸齒狀或硬度增加，都是危險訊號。
影像或內視鏡超音波若顯示侵犯深層或血流豐富，也要提高警覺。
遇到這些特徵，處理策略傾向積極。
出血、貧血與解黑便
黏膜下腫塊表面破損或血管脆弱時，容易反覆出血。
慢性出血可能悄悄造成貧血，出現疲倦或心悸。
任何不明原因的便血或黑便，都值得用系統化方式追查。
腸阻塞、腸套疊與間歇性腹痛
體積較大的脂肪瘤或其他腫塊，可能造成暫時性阻塞或腸套疊。
症狀包括絞痛、噁心嘔吐與腹脹，時好時壞。
影像顯示套疊徵象時，常需同步評估並處理造成的病灶。
家族史與既往癌症病史
家族中有大腸癌或遺傳性腫瘤症候群者，遇到不典型病灶時要更小心。
既往曾有黑色素瘤、乳癌或肺癌的患者，出現黏膜下腫塊時須考慮轉移。這些資訊會直接影響檢查與治療順序。
影像呈現提示惡性的特徵
CT 或 MRI 若顯示腫塊邊界不清、周邊脂肪浸潤或淋巴結腫大，惡性風險較高。
內視鏡超音波看到深層侵襲、異常血流或分葉狀輪廓，也是不良訊號。影像學的每個線索，都是治療決策的重要拼圖。
病理切片免疫染色
最終診斷多半要靠組織學與免疫染色，像是區分 GIST、平滑肌肉瘤或淋巴瘤。
免疫標記（例如 KIT、DOG1、SMA、Desmin、CD20 等）能指出來源細胞與性質。拿到正確標籤後，治療路徑才會清楚。
何時需要外科切除而非內視鏡
當病灶深度侵犯、腫大快速、不易完整切除或懷疑淋巴轉移時，外科節段切除較合適。
病理顯示高風險特徵或深層侵犯（例如深黏膜下層），也會傾向手術。手術同時能評估淋巴結，提供更完整分期。
如何一步步評估與處理：檢查、治療與追蹤
問診與風險分層：從病史開始
評估時先整理症狀、腸道出血史、體重變化與鐵缺乏性貧血。追問家族史與個人癌症史，能及早想到轉移或遺傳風險。
這些基礎資料讓後續檢查更有方向。
內視鏡下的觀察重點
觀察腫塊大小、邊界、顏色、表面是否潰瘍，並記錄按壓反應。
脂肪瘤常柔軟而可凹，肌源性腫塊較結實，這些觸感差異很有幫助。若外觀不典型或伴隨出血點，下一步會更積極。
內視鏡超音波（EUS）在直腸與左側大腸的角色
EUS 能看清層次來源、回音均勻度與血流情況，對直腸與左側大腸特別實用。
藉由針具導引，也能取得深層組織做病理切片。當影像呈現肌層來源或不規則邊界時，EUS 的資訊價值更高。
交叉影像：CT、MRI、超音波
CT 與 MRI 用來評估腫塊範圍、周邊侵犯與淋巴結狀態。
懷疑囊性病變或重複囊腫時，影像可以顯示液體訊號與壁構造。
若有腸套疊或阻塞表現，影像也能即時給出答案。
病理切片的方式與併發症風險
組織學證實是關鍵步驟，常見方式包含內視鏡下深層取樣或 EUS 引導針取。
醫師會在安全範圍內盡量取得具有代表性的核心組織，讓病理醫師判讀更準確。
雖然有出血或穿孔等風險，但透過適當工具與止血準備，多數都能安全完成。
內視鏡切除：EMR、ESD 與隧道式技術
對於小型且評估為低風險的病灶，可考慮黏膜下切除（EMR）或黏膜下剝離術（ESD）。
位於黏膜下層、貼近肌層的病灶，部分中心可用隧道式技術提高完整切除率。
手術前會評估血管路徑與層次，並準備適當止血策略。
外科手術
當病灶較大、深度侵犯或高度懷疑惡性時，腹腔鏡節段切除較安全。
手術能同時處理腸阻塞與評估淋巴結，提供完整分期。
術後病理會決定是否需要補充性治療與追蹤間隔。
藥物治療：依腫瘤型態選擇（如 GIST 標靶、NET 荷爾蒙抑制）
GIST 若屬高風險或無法完全切除，可考慮 Imatinib、Sunitinib、Regorafenib 或 Ripretinib。
神經內分泌腫瘤可用 Octreotide 或 Lanreotide 抑制荷爾蒙相關症狀，必要時評估其他全身治療。
治療選擇會依腫瘤等級、分期與分子標記而定。
追蹤間隔與再發風險管理
良性或低風險病灶多以內視鏡與影像追蹤為主，觀察大小與外觀變化。
高風險或已治療的惡性腫瘤，會依指引安排更密集的追蹤週期。
任何新症狀或影像變化，都應視為重新評估的訊號。
