長期喝酒的人，麻醉藥真的要打比較多：propofol 誘導劑量 2.7 對 2.2 mg/kg，關鍵在腦不在肝

長期飲酒的人做無痛內視鏡或手術時，propofol 的誘導劑量平均要 2.7 mg/kg，一般人只要 2.2 mg/kg，但兩組人失去意識當下的血中藥物濃度完全一樣。差別來自大腦對鎮靜藥物產生耐受，不是肝臟把藥分解得比較快。真正會拖慢藥物排除、造成甦醒延遲的，是酒精性肝硬化。

做無痛胃鏡、大腸鏡，或任何需要全身麻醉的手術之前，麻醉評估單上一定有一欄：您平常喝酒嗎？一週幾次？一次多少？

不少人在這一欄會停筆。有人覺得這是在查勤，有人乾脆少報一點。

門診最常聽到的三個問題是：我酒量好，是不是比較不容易被麻倒？我代謝快，藥是不是退得比較快？還是反過來，酒喝多了肝壞了，麻醉會不會醒不過來？

這三題的答案分別是「對」「不對」「有可能，但要看你有沒有肝硬化」。

看起來互相矛盾，原因在於多數人把兩件事混在一起：藥物在身體裡被分解掉的速度（肝臟的工作），以及大腦對藥物有多敏感（腦的工作）。長期喝酒改變的主要是後者。

麻醉科最常用的三支藥——propofol、midazolam、alfentanil——在肝臟走的代謝路線，和酒精幾乎不重疊[1]。所以「我酒量好、代謝快」這個直覺，套在這幾支藥上並不成立。

真正讓麻醉醫師多推一點藥的原因，藏在中樞神經系統的適應裡。這篇把研究實際量到的數字攤開來講。

這個藥是什麼？它怎麼幫到你？

propofol（商品名 Diprivan）是白色乳狀的靜脈麻醉藥，負責讓人快速睡著；midazolam（商品名 Dormicum）屬於苯二氮平類（benzodiazepine），負責放鬆與遺忘；alfentanil 則是短效的鴉片類止痛藥，負責壓住痛覺。

無痛內視鏡與許多手術的鎮靜，就是這三類藥的不同組合。

關燈、隔音、把警報聲調小，是三件不同的工作

把清醒想成一間燈火通明又吵雜的房間。

propofol 是總電源開關，按下去整間暗掉；midazolam 像牆上加了隔音棉，外面的聲音傳不進來，人事後也記不得房裡發生過什麼；alfentanil 負責把窗外刺耳的警報聲，也就是痛覺，轉小到不干擾。

三件工作分開由不同的藥承擔，麻醉醫師才有辦法按當天的檢查內容調整比例——照胃鏡要的是「睡得夠深、記不得」，開刀則需要更完整的止痛。

肝臟裡不只一條產線，酒精和麻醉藥排在不同條

把肝臟想成一間有很多條產線的工廠。

酒精進廠之後，主要交給 alcohol dehydrogenase（ADH，酒精去氫酶）和 CYP2E1 這兩條線處理。propofol、midazolam、alfentanil 走的則是 CYP 家族的氧化反應，加上葡萄糖醛酸化（glucuronidation）這幾條線[1]。

兩批貨排在不同的產線上，彼此不搶同一批工人。這也解釋了為什麼「酒精代謝效率好不好」這件事，並不直接決定這幾支麻醉藥被清掉的速度[1]。

它怎麼作用、效果有多少？研究怎麼說？

酒量好的人，propofol 真的要打比較多

1993 年一份針對長期酗酒者的研究，直接量了誘導劑量。

要讓人叫不出聲、失去言語接觸，長期飲酒組平均需要 2.7 mg/kg，對照組是 2.2 mg/kg。要讓人對刺激不再有肢體反應，長期飲酒組要 4.2 mg/kg，對照組 3.2 mg/kg[2]。

換算給一位 70 公斤的成年人，前者大約差 35 毫克，後者差到 70 毫克。這是麻醉醫師在推藥當下會明顯感覺到「這個人比較不好睡」的幅度。

同一份研究裡，最關鍵的其實是另一個數字

劑量差了，那血中濃度呢？

研究同時量了失去意識當下的 propofol 血中濃度，兩組沒有差別[2]。

藥並沒有被更快清掉。需要更多藥，是因為大腦對同樣的濃度反應變鈍了。

藥理學把這種「濃度一樣、效果變差」稱為藥效學耐受（pharmacodynamic tolerance），和「藥被代謝掉的速度改變」（藥動學，pharmacokinetics）分屬兩件事[2]。

長期接觸酒精的中樞神經系統會自我調整，好讓自己在有酒精的狀態下仍能運作。propofol、midazolam 這些同樣作用在抑制性系統上的藥物，就一起被這份適應打了折扣，這叫交叉耐受（cross-tolerance）[6]。

2003 年的研究，把藥動學那一面再確認一次

另一份研究用標的控制輸注（target-controlled infusion）替酗酒病人打 propofol，仔細追蹤藥物在體內的分布與清除。

結果只看到輕微變化：快速室間清除率略為增加，中央分布體積的個體差異變大[3]。

真正重要的是後面那句——整台手術下來，酗酒組用掉的總劑量與血中濃度，和對照組沒有差別[3]。

藥動學只有輕微擾動，臨床上感覺到的「比較難麻」，主力仍在大腦端。

midazolam：麻煩的是肝硬化，不是酒精本身

midazolam 的狀況要分兩種人來看。

嚴重酒精性肝硬化的病人，靜脈注射 midazolam 之後排除明顯延遲，鎮靜程度也比較深、比較久[4]。這是肝臟本身受損造成的清除能力下降，和「酒精跟酵素打架」屬於兩回事。

沒有肝硬化、只是長期中等量飲酒的人呢？靜脈 midazolam 的體內動態沒有顯著改變[5]。

口服的生體可用率倒是可能下降，原因出在腸道端的 CYP3A 被誘導，藥還沒進到血液就先被代謝掉一部分[4][5]。

同一支藥、同樣一群喝酒的人，靜脈注射與口服的答案不一樣，這也是為什麼麻醉評估不能只問「你喝多少」，還要問肝臟的狀態。

alfentanil：專屬資料有限，但路線可以推

在目前檢索到的文獻裡，針對長期飲酒者的 alfentanil 藥動學資料有限[1][5]。

已知的是 alfentanil 由 CYP3A4 代謝。真的出現交互作用時，預期會沿著和 midazolam、diazepam 相同的 CYP3A 誘導或抑制路徑走，不經過酒精代謝酵素[1][5]。

比較確定的通則是：酒精與藥物之間的藥動學交互作用，較常出現在蛋白質結合率高、肝臟萃取率低的藥物上，苯二氮平類就是代表[6]。

至於影響麻醉劑量的主力機制，仍然是中樞神經的耐受與交叉耐受[6]。

這個藥怎麼用才正確？

以下所有劑量與調整都由麻醉醫師依當下狀況判斷，不可自行要求加量或減量。

可能的副作用與風險

鎮靜麻醉退掉之後，多數人遇到的是短暫的頭暈、噁心、喉嚨乾、注射部位疼痛（propofol 打進血管時的灼熱感很典型），以及幾個小時內反應變慢、記憶出現片段空白。這些通常當天就會緩解。

要提高警覺的是另一類。propofol 與鴉片類藥物都會抑制呼吸與循環，血壓下降、呼吸變淺是可預期的效應，所以整個過程需要監測與氧氣支援。

從輕微變成嚴重，中間通常會依序出現幾個變化：血氧一路往下掉、呼吸變得又淺又慢、血壓壓不住、意識該退卻退不掉。麻醉團隊盯的就是這幾個環節，這也是無痛檢查一定要在有監測設備的場所執行的原因。

回家之後如果出現持續嗜睡叫不太醒、呼吸費力、意識混亂、皮膚或眼白發黃、解黑便或吐血，要盡快回醫院。

肝硬化的病人在鎮靜之後本來就比較容易出現肝性腦病變的表現——講話顛三倒四、日夜顛倒、手抖——這類狀況需要立刻聯絡醫師[4]。

安全用藥的小提醒

誠實申報，比「酒量好不好」更有用

麻醉前的飲酒史不是道德審查，它直接決定藥怎麼推。

少報一半，麻醉醫師可能一開始給得保守，中途發現壓不住再追加，過程拉長；報得比實際多，則可能造成不必要的減量。

一週喝幾次、每次幾罐或幾杯、持續多久，講清楚這三件事，是整張評估單上最有價值的資訊。

停酒不是「檢查前一天」的事

長期飲酒的人若突然完全停酒，可能出現戒斷反應：手抖、冒汗、心跳快、煩躁，嚴重時抽搐。這些症狀不論出現在手術前或術後都很棘手。

要不要停、怎麼停、需不需要藥物協助，請由醫師依實際飲酒量評估後決定，不建議自行安排。檢查當天則一律依醫囑禁食禁酒。

藥單全帶著，保健食品也算

alfentanil 與 midazolam 都經 CYP3A 這條路線代謝，會誘導或抑制這條路線的藥物與食物，都可能改變它們在體內的濃度[1][5]。

紅燈（務必主動告知）：抗黴菌藥、部分抗生素、抗癲癇藥、抗病毒藥、含聖約翰草的保健食品，以及葡萄柚汁。

綠燈（通常不影響，但仍請列出讓醫師確認）：一般三餐飲食、白開水、日常綜合維他命。

甦醒之後，把時間留給身體

鎮靜後 24 小時內不要開車、騎車、操作機具或簽署重要文件，並安排家人陪同回家。

有肝病的人恢復期可能拉長，離開恢復室的時間點交給醫療團隊判斷[4]。

常見誤解澄清

酒量好，代表麻醉藥退得比較快嗎？

真相：這兩件事沒有連在一起。研究量到長期飲酒者失去意識當下的 propofol 血中濃度，和不喝酒的人相同；用標的控制輸注的研究也顯示，整場手術用掉的總劑量與血中濃度沒有差別[2][3]。需要更多藥，是因為大腦變鈍了，不代表藥被清得更快。

喝酒的人麻醉比較危險嗎？

真相：風險來源要拆開看。單純的中樞耐受，處理方式就是滴定給藥、給到足量。真正拉高風險的是酒精性肝硬化——這群病人的 midazolam 排除明顯延遲、鎮靜更深[4]。有沒有肝硬化，比「喝多少」更能預測麻醉後的恢復狀況。

檢查前一天不喝，就沒事了嗎？

真相：長期飲酒造成的是中樞神經的適應，這種變化不會因為停一天就回到原點。少喝一天沒辦法讓劑量需求回到一般值，卻可能讓戒斷症狀剛好落在檢查當天。停酒的節奏需要事先跟醫師討論。

吃保肝的保健食品一個月，可以讓麻醉更安全嗎？

真相：沒有實證支持保健食品能改善這幾支麻醉藥的代謝。部分成分反而會影響 CYP3A 這條代謝路線，改變 midazolam、alfentanil 在體內的濃度[1][5]。要吃什麼，一律先讓醫師與藥師看過。

重點整理

• 需要更多藥的是腦，不是肝：長期飲酒者的 propofol 誘導劑量需求較高（2.7 對 2.2 mg/kg、4.2 對 3.2 mg/kg），但失去意識當下的血中濃度與一般人相同，整場手術的總劑量也沒有差別[2][3]。
• 酒精與麻醉藥走不同產線：酒精主要由 ADH 與 CYP2E1 處理，propofol、midazolam、alfentanil 走 CYP 氧化與葡萄糖醛酸化，兩邊不搶同一批酵素，所以「代謝快」不等於「藥退得快」[1][6]。
• 甦醒延遲的真正變數是肝硬化：酒精性肝硬化病人的 midazolam 排除延遲、鎮靜更深，需要減量與延長觀察[4]。麻醉前把飲酒史與肝病史講清楚，是最有效的一步。

參考文獻

1. Chan LN, Anderson GD. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Drug Interactions With Ethanol (Alcohol). Clinical Pharmacokinetics. 2014;53(12):1115-36. DOI: 10.1007/s40262-014-0190-x
2. Fassoulaki A, Farinotti R, Servin F, Desmonts JM. Chronic Alcoholism Increases the Induction Dose of Propofol in Humans. Anesthesia and Analgesia. 1993;77(3):553-6. DOI: 10.1213/00000539-199309000-00021
3. Servin FS, Bougeois B, Gomeni R, et al. Pharmacokinetics of Propofol Administered by Target-Controlled Infusion to Alcoholic Patients. Anesthesiology. 2003;99(3):576-85. DOI: 10.1097/00000542-200309000-00012
4. MacGilchrist AJ, Birnie GG, Cook A, et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Intravenous Midazolam in Patients With Severe Alcoholic Cirrhosis. Gut. 1986;27(2):190-5. DOI: 10.1136/gut.27.2.190
5. Ing Lorenzini K, Girardin F. Direct-acting antiviral interactions with opioids, alcohol or illicit drugs of abuse in HCV-infected patients. Liver International. 2020;40(1):32-44. DOI: 10.1111/liv.14283
6. Sellers EM, Holloway MR. Drug Kinetics and Alcohol Ingestion. Clinical Pharmacokinetics. 1978 Nov-Dec;3(6):440-52. DOI: 10.2165/00003088-197803060-00002

黃柏誠醫師

✓ 認證作者衛福部醫事人員

博田國際健康管理中心醫療主任、家庭醫學專科醫師。國立臺灣大學醫學系醫學士、高雄醫學大學藥學碩士、美國哈佛 BIDMC 老年醫學科訪問醫師、體適能健身 C 級指導員認證。專長預防醫學與減重醫學，擅長以資訊工具優化臨床流程。