CAD-RADS 4A 嚴重嗎？70–99% 狹窄先分清 2 種胸痛情境

冠狀動脈電腦斷層報告寫著 CAD-RADS 4A，代表一到兩條心臟血管有 70–99% 的嚴重狹窄。它需要儘快由心臟科評估，卻不一定代表此刻正在心肌梗塞。是否要立刻住院，關鍵要看現在有沒有急性胸痛，以及心電圖、心肌酵素和其他危險訊號。

一位五十多歲的上班族，因為走快一點胸口會悶，安排冠狀動脈電腦斷層。報告出來後，他看到「CAD-RADS 4A」和「70–99%」兩行字，當晚連覺都不敢睡。他最想知道的是：「我是不是隨時會心肌梗塞？現在就要去急診嗎？」

CAD-RADS 是 Coronary Artery Disease Reporting and Data System 的縮寫，中文可翻成「冠狀動脈疾病報告與資料系統」。它像一套共同語言，讓影像科、心臟科和病人都能快速知道血管狹窄大約有多嚴重。4A 表示一到兩條冠狀動脈出現 70–99% 的嚴重狹窄[1][3]。

這個結果不能擱著不管。可是，「狹窄很嚴重」和「此刻正在發生心肌梗塞」是兩件需要分開判斷的事。穩定門診病人通常要儘快做進一步評估；正在急性胸痛的人，處理速度就完全不同[1]。

CAD-RADS 4A 到底在說什麼？

像道路地圖標出最窄的一段

冠狀動脈是供應心臟肌肉氧氣的血管，可以想成送貨到心臟的道路。脂肪和其他物質形成的斑塊，會讓道路慢慢變窄。冠狀動脈電腦斷層血管攝影，也就是 CCTA，能把血管拍成細緻的立體地圖。

CAD-RADS 會根據最嚴重的狹窄來分級。4A 的 70–99%，意思是影像估計血管直徑已縮小很多，只剩原本約三成到非常細的一條通道。它描述的是血管外觀，不是直接量到心肌收到多少血。

同樣寫著 80% 狹窄，位置和長度不同，造成的影響也可能不同。長在重要入口附近，和長在較小的末端分支，不能只靠同一個百分比判斷。醫師還會看病灶在哪裡、影響幾條血管，以及整片斑塊的範圍[1]。

像水管變窄，還要測水夠不夠用

水管看起來變窄，不代表每個用水時段都一定缺水。人在休息時，心臟需要的氧氣較少；快走、爬坡或情緒緊張時，需求會上升。這也解釋了為什麼有些人平常沒感覺，一活動就胸悶。

醫師可能安排功能性檢查，看看狹窄是否真的讓下游心肌缺血。常見方法包括 CT 血流功能分析、CT 灌流、運動或藥物壓力測試。也可能直接安排心導管冠狀動脈攝影，從血管內更仔細確認[1]。

功能性檢查像打開水龍頭，看末端水量夠不夠。心導管則像把檢查工具送進管線，直接查看狹窄。該走哪條路，要把症狀、病灶位置、危險斑塊和用藥後反應放在一起看。

為什麼同樣是 4A，處理速度會不同？

穩定胸痛：儘快評估，不等於立刻搶救

所謂穩定胸痛，常指症狀在相似活動量下出現，休息後改善，而且近期沒有突然變密、變久或變嚴重。門診發現 CAD-RADS 4A 時，通常會討論功能性檢查或心導管。決定會受到狹窄位置、範圍、胸痛頻率，以及標準藥物治療後是否仍有症狀影響[1]。

對穩定病人來說，打通血管的主要好處常集中在改善反覆胸痛。若症狀不常出現，或藥物控制良好，醫師未必立即安排支架。相反地，已使用合適治療仍頻繁胸痛，進一步做心導管與評估血管重建的理由會更強[1]。

這條路不是「回家忘掉它」。它需要有時程的心臟科追蹤，並依個人情況開始或加強預防與抗缺血治療。研究顯示，CAD-RADS 分數愈高，未來死亡或心肌梗塞風險也跟著上升，分級能幫助醫療團隊安排後續照護[2]。

急性胸痛：4A 會被當成急性冠心症可能性高

另一位病人突然胸口緊縮，冒冷汗，疼痛一直沒有退。他在急診先做心電圖和抽血，早期結果沒有明確診斷，之後接受冠狀動脈電腦斷層，報告為 CAD-RADS 4A。這時候，4A 不能只排一個普通門診慢慢等。

CAD-RADS 2.0 把急性胸痛情境中的 4A 解讀為「急性冠心症可能性高」。建議方向是住院、心臟科會診，並進一步考慮心導管；是否做支架或其他血管重建，要看心導管結果和整體狀況[1]。這條建議原本用在已做過急診初步評估的人，包括早期心肌酵素陰性、心電圖沒有明確診斷，以及臨床風險落在低到中度的情境[1]。

胸痛正在發生時，影像只是一部分。血壓、心跳、心電圖變化、心肌酵素和症狀走向都很重要。若胸痛持續、呼吸困難、冒冷汗、噁心、暈厥，或疼痛延伸到手臂與下巴，不應等門診報告解釋，應立即尋求急救評估。

超過 90% 與危險斑塊會讓門診處理加快

4A 的範圍很大，70% 和接近完全堵塞都放在同一級。狹窄超過 90%、症狀一直存在，或功能檢查已顯示特定病灶造成缺血，通常更支持儘早做心導管[1]。

影像有時也會標出高風險斑塊。低密度斑塊、血管向外鼓起，以及像餐巾紙圓環的影像，都表示斑塊可能較不穩定。當兩種以上高風險特徵同時出現，CAD-RADS 會加上 HRP 標記；急性胸痛時可能提高住院觀察的必要性，穩定胸痛時也會促使醫師更積極做預防與缺血評估[1]。

4B 的範圍更廣，心導管建議更直接

CAD-RADS 4B 指左主幹狹窄至少 50%，或三條主要冠狀動脈都有嚴重阻塞[1][3]。左主幹像整棟房子的總進水管，三條主要血管則像多個樓層同時缺水。因此，4B 在穩定情境中也更傾向安排心導管。

若確認是左主幹疾病，後續選擇支架或繞道手術，要看血管結構複雜度、糖尿病、心臟收縮功能與手術風險。血管結構愈複雜，尤其 SYNTAX 分數達 33 以上時，繞道手術通常較受偏好；結構較單純者，支架可成為合理選項[4]。

我需要立刻去急診嗎？

先看「現在的情況」這一欄。報告上的 4A 很重要，但真正決定今天該去哪裡的，是症狀是否正在發生與惡化。

如果不確定胸痛是否算急性，安全做法是先接受醫療評估。不要用「我以前也痛過」或「報告不是 4B」來排除正在發生的急性問題。

CAD-RADS 4A 對未來代表什麼？

4A 告訴我們，冠狀動脈粥樣硬化已經不是輕微變化。Xie 等人的研究顯示，CAD-RADS 能預測往後的死亡和心肌梗塞；分數愈高，整體風險也愈高[2]。這不代表每位 4A 病人都會心肌梗塞，它代表未來照護需要更積極、更有計畫。

真正影響結果的，還有症狀、斑塊總量、心臟功能、糖尿病等個人因素。影像分級像天氣預報中的颱風路徑，能提醒大家準備，卻不能單靠一個數字預言哪一天一定發生什麼事。

有些人最怕的是「沒放支架就會出事」。穩定冠心病是否需要血管重建，不能只看狹窄百分比。若症狀在合適藥物下仍頻繁發作，或檢查證明病灶造成心肌缺血，介入治療的理由才會更明確[1]。

4B 涉及左主幹或三條主要血管，血管重建可能帶來存活好處，尤其合併心臟收縮功能下降或血管結構複雜時[4]。所以醫師會把 4A 和 4B 分開，不用同一條路處理所有嚴重狹窄。

拿到報告後的 4 個行動

先判斷今天有沒有急性警訊

胸痛正在加劇、休息也不退，或合併冷汗、喘、暈厥時，先處理眼前風險。不要花時間自行比較網路圖片，也不要等原本排好的門診日期。

若目前沒有不舒服，仍要儘快安排心臟科。把完整報告、影像光碟、目前用藥與過去檢查帶去，讓醫師看到整段血管，不要只抄下「4A」兩個字。

問清楚狹窄位置與斑塊特徵

回診可以問三個問題：是哪一條血管？狹窄最嚴重多少？有沒有高風險斑塊？同樣是 4A，近端重要血管和遠端小分支的意義不同，超過 90% 也會影響下一步速度[1]。

討論要先做功能檢查或心導管

穩定門診常有兩條合理路徑。第一條是先做 CT 血流功能分析、CT 灌流或壓力測試，確認狹窄是否讓心肌缺血；第二條是直接做心導管。病灶位置、胸痛頻率、高風險斑塊和藥物治療反應，會幫助醫師選擇[1]。

藥物與預防治療要個人化

4A 的照護基礎包含指引建議的抗缺血與預防藥物[1]。實際藥名、劑量及是否適合使用，要看血壓、心跳、出血風險和其他疾病。請依醫師處方與藥師指示使用，不要因為網路文章自行加藥或停藥。

生活調整也不能取代後續評估。規律活動與飲食管理應依心臟科建議進行；如果活動會誘發胸痛，不要用硬撐運動來測試自己。先確認安全活動範圍，再把可持續的生活習慣放進長期計畫。

常見誤解澄清

CAD-RADS 4A 就是心肌梗塞嗎？

真相：4A 描述電腦斷層看到一到兩條血管嚴重狹窄。心肌梗塞還要結合症狀、心電圖、心肌酵素和其他檢查判斷。正在急性胸痛時，4A 會讓急性冠心症的可能性升高，需要住院和心臟科評估[1]。

沒有胸痛就可以先不管嗎？

真相：沒有症狀時通常不必把 4A 當成正在搶救的急症，卻仍需要儘快追蹤。嚴重狹窄與未來心臟事件風險有關，醫師會依位置、斑塊和功能檢查安排治療[1][2]。

70–99% 狹窄一定要放支架嗎？

真相：穩定 4A 的處理可以先做功能性檢查，也可以依風險直接做心導管。血管重建對穩定 4A 的主要好處常是改善藥物仍控制不佳的胸痛。是否放支架，要等完整評估後決定[1]。

4A 一定比 4B 安全很多嗎？

真相：4B 涉及左主幹或三條主要血管，通常更直接建議心導管[1][3]。但 4A 若狹窄超過 90%、有高風險斑塊、功能檢查顯示缺血，或胸痛持續，也可能需要很快處理。分類幫助安排路徑，不能取代現場判斷。

重點整理

• 4A 是嚴重狹窄：代表一到兩條冠狀動脈有 70–99% 狹窄，需要儘快心臟科評估。
• 急不急先看症狀：穩定門診通常安排功能檢查或心導管；急性胸痛合併 4A，應住院並由心臟科會診。
• 不只看一個百分比：病灶位置、高風險斑塊、心肌缺血和藥物後症狀，共同決定是否需要血管重建。

參考文獻

1. Cury RC, Leipsic J, Abbara S, et al. CAD-RADS™ 2.0 – 2022 Coronary Artery Disease-Reporting and Data System: An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Cardiology (ACC), the American College of Radiology (ACR), and the North America Society of Cardiovascular Imaging (NASCI). Journal of Cardiovascular Computed Tomography. 2022;16(6):536-557. DOI: 10.1016/j.jcct.2022.07.002
2. Xie JX, Cury RC, Leipsic J, et al. The Coronary Artery Disease-Reporting and Data System (CAD-RADS): Prognostic and Clinical Implications Associated With Standardized Coronary Computed Tomography Angiography Reporting. JACC: Cardiovascular Imaging. 2018;11(1):78-89. DOI: 10.1016/j.jcmg.2017.08.026
3. Cury RC, Abbara S, Achenbach S, et al. Coronary Artery Disease – Reporting And Data System (CAD-RADS): An Expert Consensus Document of SCCT, ACR and NASCI: Endorsed by the ACC. JACC: Cardiovascular Imaging. 2016;9(9):1099-1113. DOI: 10.1016/j.jcmg.2016.05.005
4. Davidson LJ, Cleveland JC, Welt FG, et al. A Practical Approach to Left Main Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. 2022;80(22):2119-2134. DOI: 10.1016/j.jacc.2022.09.034

黃柏誠醫師

✓ 認證作者衛福部醫事人員

博田國際健康管理中心醫療主任、家庭醫學專科醫師。國立臺灣大學醫學系醫學士、高雄醫學大學藥學碩士、美國哈佛 BIDMC 老年醫學科訪問醫師、體適能健身 C 級指導員認證。專長預防醫學與減重醫學，擅長以資訊工具優化臨床流程。