靜脈性腿部潰瘍怎麼治？傷口未癒合也能及早處理靜脈逆流

小腿傷口反覆滲液、換藥好幾個月仍不容易癒合，很多人會以為只是皮膚破得比較深。其實，若問題來自靜脈瓣膜失去功能，血液會往下倒流，讓小腿靜脈壓力一直偏高。只照顧傷口表面，卻沒有處理壓力來源，傷口就可能好得慢，癒合後也可能再次破皮。

對已確認有表淺靜脈逆流的活動性靜脈性腿部潰瘍，目前最重要的治療觀念是：壓迫治療要持續，靜脈逆流也要及早評估處理，不必一律等傷口完全癒合。大型隨機試驗顯示，早期接受靜脈內消融加上壓迫治療，傷口癒合速度比延後處理更快。不過，這項治療只適用於合適的靜脈逆流型態，仍要先做血管超音波與動脈循環評估。

重點整理

• 靜脈性腿部潰瘍常與小腿靜脈壓力過高、血液逆流有關，不只是皮膚表面的傷口。
• 壓迫治療仍是基礎；靜脈內消融是處理表淺靜脈逆流的加強治療，不能取代壓迫與傷口照護。
• EVRA 試驗中，早期消融組的中位癒合時間為 56 天，延後處理組為 82 天。
• 24 週時，早期組有 85.6% 傷口癒合，延後組為 76.3%。
• 不是每個腿部潰瘍都適合消融。動脈循環不足、深層靜脈阻塞、感染或其他傷口原因，都需要另外處理。
• 若傷口快速惡化、出現發燒、紅腫熱痛擴大，或單側腿突然腫痛、胸痛、喘，應儘快就醫。

靜脈性腿部潰瘍到底是什麼？

腿部靜脈的工作，是把血液送回心臟。靜脈裡的瓣膜像單向門，正常時會阻止血液往腳踝方向倒流。當瓣膜關不緊，站立時血液容易往下積，壓力長期傳到小腿與腳踝附近。皮膚可能先出現腫脹、搔癢、色素變深、變硬，最後形成不易癒合的傷口。

醫師常用 CEAP 分類描述慢性靜脈疾病。C6 代表目前仍有活動性潰瘍；C5 則代表曾經有潰瘍，但現在已癒合。這個分類只是描述狀態，不代表單靠外觀就能找出全部原因。

常見表現包括小腿內側或腳踝附近的淺層傷口、滲液、腿腫、沉重感、皮膚變色與反覆發炎。但糖尿病足、動脈阻塞、壓瘡、血管炎、感染甚至皮膚癌，也可能形成慢性傷口。因此，治療前需要確認傷口原因，不能看到小腿潰瘍就直接做靜脈消融。

為什麼只換藥，傷口可能還是好得慢？

敷料可以吸收滲液、保護傷口並維持適合癒合的環境，卻無法單獨降低小腿靜脈壓力。壓迫繃帶或醫療彈性襪能從外側支撐腿部，幫助血液往上回流，所以長期以來都是靜脈性潰瘍的治療基礎。

然而，壓迫治療並沒有直接關閉正在倒流的表淺靜脈。若血管超音波確認有適合治療的表淺靜脈逆流，靜脈內消融可以把這條功能不良的靜脈封閉，讓血液改走其他健康的靜脈。這就像同時處理「傷口受到的壓力」與「壓力的來源」。

壓迫強度不能自己決定。若腿部同時有明顯動脈循環不足，過強壓迫可能不安全。醫療團隊通常會依足部脈搏、踝肱指數或其他動脈檢查，選擇合適的壓迫方式。

早期處理真的比較快好嗎？EVRA 試驗怎麼說？

EVRA 是改變治療觀念的重要隨機試驗。研究在英國 20 個中心納入 450 位靜脈性腿部潰瘍患者。兩組都接受壓迫治療；早期組在隨機分派後 2 週內接受表淺靜脈消融，延後組則等傷口癒合後再考慮處理，或在傷口 6 個月仍未癒合時處理。

結果顯示，早期組的中位傷口癒合時間是 56 天，延後組是 82 天。所謂中位數，意思是一半的人在這個時間以前癒合，另一半較晚，不代表每個人都會剛好在第 56 天或第 82 天痊癒。

研究用風險比比較癒合速度，結果為 1.38，代表在整段追蹤期間，早期組達到癒合的速度較快。這不是「每個人快 38%」的意思，也不能保證個別患者一定提早 26 天癒合。傷口大小、持續時間、感染、活動能力、營養與深層靜脈問題，都會影響實際恢復速度。

綜合研究證據有多可靠？

2023 年 Cochrane 系統性回顧合併 EVRA 與 VUERT 兩項隨機試驗。針對完整癒合時間，共分析 466 位參與者，合併風險比為 1.41，研究之間的結果方向一致。評讀者把「加做靜脈內消融能縮短癒合時間」列為高確定性證據。

至於 90 天內癒合的人數，證據為中等確定性，結果也傾向早期消融加壓迫較好。但一年內是否能明確降低復發，以及兩組血栓栓塞事件是否不同，目前證據確定性較低，不能下過度肯定的結論。這表示早期消融對「加速目前傷口癒合」的證據最清楚，對「一定不再復發」或「完全沒有血栓風險」則不能如此解讀。

傷口癒合後，長期效果如何？

EVRA 的延長追蹤中，兩組第一次復發的時間沒有顯著差異，但早期組在每人每年追蹤期間發生的復發潰瘍總數較少。平均約 3 年的追蹤也顯示，早期策略的平均成本較低、健康生活品質調整後的存活年較高，因此很可能具有成本效益。

較早期的 ESCHAR 研究曾發現，治療表淺靜脈可降低長期復發，卻沒有讓當時的活動性潰瘍更快癒合。EVRA 的重要進展，是證明在傷口尚未癒合時及早處理表淺逆流，配合壓迫治療，可以加快癒合。這也是臨床從「等傷口好再處理靜脈」轉向「傷口治療期間就評估逆流」的關鍵原因。

靜脈內消融是怎麼做？哪一種最好？

靜脈內消融通常從針孔大小的入口，把細導管或藥劑送入功能不良的表淺靜脈，在超音波導引下封閉血管。常見方法包括雷射、射頻、泡沫硬化劑與部分非熱能技術。治療後，血液會改走仍能正常回流的靜脈。

EVRA 允許醫師依解剖情況與經驗選擇不同方式。研究沒有顯示某一種方法明顯決定整體結果；能否正確找到並處理造成高壓的表淺逆流，比只追求某個技術名稱更重要。實際選擇仍要考慮逆流位置、血管粗細與彎曲度、傷口情況、麻醉需求、過去血栓史及醫療團隊經驗。

常見不適包括穿刺處疼痛、瘀青、緊繃感或局部發炎。深層靜脈血栓是需要警覺的少見但重要風險。研究並不能證明兩組的血栓栓塞風險一定相同，因此有血栓病史、凝血風險或活動受限者，應在術前主動告知醫師，並依安排接受術後超音波或其他追蹤。

哪些人需要另外評估，不能直接套用研究結果？

EVRA 與合併分析的證據主要適用於有活動性靜脈性腿部潰瘍，而且超音波找到可治療表淺靜脈逆流的患者。以下情況需要更個別化判斷：

• 潰瘍已存在很久，尤其超過 6 個月。
• 主要問題在深層靜脈阻塞或深層逆流，沒有適合處理的表淺逆流。
• 合併明顯周邊動脈疾病，無法使用一般強度的壓迫治療。
• 傷口正在快速感染、組織壞死，或原因可能不是單純靜脈疾病。
• 曾有深層靜脈血栓、正在使用抗凝血藥，或有其他手術與麻醉風險。

這些情況不等於一定不能治療，而是需要血管外科、傷口照護、皮膚科或其他相關團隊共同判斷。若主要是深層靜脈問題，表淺靜脈消融未必能解決全部壓力來源。

醫師建議的檢查、治療與追蹤方式

第一步是確認原因。醫師會檢查傷口位置、皮膚變化、足部脈搏與感染徵象，必要時做動脈循環檢查。雙向彩色都卜勒超音波可以看出表淺與深層靜脈是否逆流、是否阻塞，並規畫可否進行消融。

治療期間通常要同時做好傷口清潔與敷料、合適的壓迫、抬腿、在安全範圍內活動腳踝與走動，並控制糖尿病、營養不良、吸菸及其他會拖慢癒合的因素。若超音波確認有合適的表淺逆流，應儘早轉介評估，不必因為傷口仍開著就一律延後。

回診時可以帶一份簡單紀錄：傷口長寬、滲液量、疼痛變化、壓迫用品每天使用多久，以及是否出現新的腫脹或皮膚紅熱。癒合後仍需依醫囑維持壓迫與皮膚照護，因為關閉一條逆流靜脈不代表慢性靜脈疾病從此消失。

什麼情況要儘快就醫？

• 傷口周圍紅、腫、熱、痛快速擴大，出現膿、惡臭或發燒。
• 傷口突然變黑、劇痛，腳趾冰冷、蒼白或發紫。
• 單側小腿突然明顯腫痛，可能是深層靜脈血栓。
• 突然胸痛、喘、心跳很快、咳血或暈厥，可能是肺栓塞，應立即急診處理。
• 傷口持續擴大、反覆出血，或經規律治療仍沒有改善。

靜脈性腿部潰瘍的治療不是在「壓迫」與「消融」之間二選一。對超音波已確認表淺靜脈逆流、又適合接受介入治療的人，兩者一起進行，才最符合目前加速癒合的證據。真正重要的是先確認傷口原因與血流狀況，再由熟悉靜脈與傷口照護的團隊安排個別治療。

參考文獻

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2. Gohel MS, Mora MSc J, Szigeti M, et al. Long-term Clinical and Cost-effectiveness of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. *JAMA Surgery*. 2020;155(12):1113-1121. doi:10.1001/jamasurg.2020.3845.
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黃柏誠醫師

✓ 認證作者衛福部醫事人員

博田國際健康管理中心醫療主任、家庭醫學專科醫師。國立臺灣大學醫學系醫學士、高雄醫學大學藥學碩士、美國哈佛 BIDMC 老年醫學科訪問醫師、體適能健身 C 級指導員認證。專長預防醫學與減重醫學，擅長以資訊工具優化臨床流程。